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様式ダウンロード　保険福祉課

 

1.介護保険要介護認定申請書類一式

 

（1）介護保険要介護・要支援(新規・更新・変更) 認定申請書（1/2）

（※認定申請書を提出する際、(2)申請確認票も必ず一緒に提出してください）

 

（2）要介護・要支援 状態確認票（2/2）

　　※令和5年4月以降はこちら（状態確認票(38.5KB)excel　/　記入例(22.6KB)excel）

 

（3）介護保険　被保険者証等再交付申請書（被保険者証を持たれていないかたは介護認定申請時に必要です）

 

2.介護保険居宅サービス計画作成依頼の届出

 

（1）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

 

（2）届出の遅延に関する理由書

 

3.介護保険情報開示申請書

 

（1）介護（予防）サービス計画作成の認定情報開示申請書

 

（2）情報開示申請書
（※情報開示を希望するかたは必ず事前にFAXしてください）

 

4.介護保険住宅改修申請書類一式

 

（1）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修承認届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

（2）住宅改修理由書（住宅改修が必要な理由書）

 

（3）住宅改修理由書（改修目的や改修方針、改修項目などを具体的に記入してください）

 

（4）住宅改修内訳明細書

 

（5）住宅改修内訳明細書 (材料費と施工費を工事項目毎に明記してください)

 

（6）写真貼付用紙

 

（7）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）

 

（8）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書(償還払用）

 

（9）住宅改修の承諾書 (親族版)

 

（10）住宅改修の承諾書

 

（11）受領委任払い委任状　

 

※受領委任払いの事業者登録様式はこちらからダウンロードできます。様式ダウンロードページ

 

5.介護保険福祉用具購入費申請書類一式

 

（1）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入承認申請書（受領委任払用）

 

（2）福祉用具購入内訳明細

 

（3）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）

 

（4）納品確認写真用紙

 

（5）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払）

 

（6）受領委任払い委任状　

 

※受領委任払いの事業者登録様式はこちらからダウンロードできます。様式ダウンロードページ

 

6.介護保険負担限度額認定・利用者負担額減額（免除）申請書

 

（1）介護保険負担限度額認定申請書（一般用）

 

（2）介護保険負担限度額認定申請書同意書（一般用）

 

（3）介護保険負担限度額認定申請書（一般用）説明文

 

（4）介護保険負担限度額認定申請書（一般用）記入例

 

（5）特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者関する認定申請書

 

7.介護保険住所地特例

 

 

8.介護保険適用除外

 

 

9.介護保険 過誤申立書［様式］

 

（1）介護保険　過誤申立［様式］

 

（2）介護保険　過誤申立［記載方法］(113.8KB)pdf

 

10.介護保険高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書

 

 

11.家族介護用品支給申請書

 

 

12.介護保険軽度者の福祉用具貸与例外給付申請書

 

 

13.介護保険自己作成届出書

 

（1）居宅サービス計画自己作成届出書

 

（2）介護保険に係る給付管理業務（自己作成扱い）依頼届出書（保険者の給付管理がある場合に必要です）

 

14.ケアプラン策定業務委託料請求書

 

 

15.指定地域密着型サービス事業所等 第1号様式及び付表（新規指定関係）

 

 

16.指定地域密着型サービス事業所等 第2～5号様式（変更等）

 

 

17.指定地域密着型サービス事業所等 添付書類一覧及び参考様式

 

 

18.受領委任払い取扱事業者登録申請書一式

 

（1）受領委任払い取扱事業者登録申請書

 

（2）受領委任払い取扱事業者業務概要書
 
（3）受領委任払いに係る取扱確約書　
 
（4）暴力団排除条例に関する誓約書
 
（5）役員等名簿（参考様式）
 
（6）使用印鑑・振込口座届出書
 
（7）受領委任払い取扱事業者登録事項変更届出書
 
（8）受領委任払い取扱廃止・休止・再開届出書
 
（9）委任状

 

医療保険関係

 

1　健康管理用血圧計購入補助金請求書

 

2－1　事故発生状況報告書

 

2－2　同意書

 

2－3　交通事故証明書入手不能理由書

 

3　国民健康保険療養費支給申請書

 

4　限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証

 

ご利用上の注意

 

ご利用にあたっては、以下の点に注意してください。

  1. ホームページ上からの申請、届け出はできません。
    このサービスは、様式及び記載例のダウンロード及び印刷のみですので、手続きは各窓口で行ってください。
  2. 「申請書などのダウンロード」サービスではすべての申請書・届出書等を提供するものではありません。
    インターネットで提供可能な申請書・届出書などを提供しています。
  3. 説明事項をしっかり読んでください。
    記載内容に不備があると、余計にお手間をかけることになりますので、それぞれの申請書・届出書などの記入案内や必要書類などの案内をよく読んでください。
  4. 担当窓口にお尋ねください。
    手続きや申請書・届出書などについて不明な点がありましたら、必ず利用前に担当窓口に確認してください。
    なお、申請書・届出書などの様式が変更（修正）されている場合もありますので、ご利用の際はご注意ください。

 

お問い合わせ

部署名：みやこ町役場 保険福祉課

電話番号：0930-32-2516

メールアドレス：hoken@town.miyako.lg.jp