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国民健康保険・後期高齢者医療保険・各種医療証などに関する様式

 

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※ひとり親家庭等医療証に関する様式は、こちらをクリック

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国民健康保険に関する様式

 

国民健康保険　資格（取得・喪失・変更）・適用（開始・終了）届

 

 

 

国民健康保険　資格確認書等再交付申請書

 

 

 

健康保険・厚生年金保険　資格喪失連絡票

 

 

 

国民健康保険　資格確認書交付申請書

 

 

 

国民健康保険　限度額適用　標準負担額減額　限度額適用・標準負担額減額　認定申請書

 

 

 

国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

 

 

 

国民健康保険法第116条の2に関する届＜住所地特例＞

 

 

 

国民健康保険法第116条に関する届＜就学による特例＞

 

 

 

療養費支給申請書

 

 

 

葬祭費支給申請書

 

 

 

国民健康保険　相続人代表者指定届兼口座指定届

 

 

 

国民健康保険資格確認書等　転送希望申出書

 

 

 

委任状

 

 

 

第三者行為による届出書一式

 

（1）傷病届

 

（2）事故発生状況報告書

 

（3）人身事故証明書入手不能理由書

 

（4）念書兼同意書

 

（5）同意書（相手者提出用）

 

（6）誓約書

 

 

後期高齢者医療保険に関する様式

 

後期高齢者医療　相続人代表者指定届兼口座指定届

 

 

 

委任状

 

 

 

後期高齢者医療に関するその他の申請書ダウンロード

 

 

 

子ども医療証に関する様式

 

新規申請書一式

 

（1）子ども医療費受給資格（認定・更新）申請書兼台帳

 

（2）同意書兼委任状（子ども医療用）

 

 

子ども医療費受給資格喪失届

 

 

 

子ども医療変更届

 

 

 

子ども医療証再交付申請書

 

 

 

子ども医療費支給申請書一式

 

（1）子ども医療費支給申請書

 

（2）療養費支給証明申請書

 

 

委任状

 

 

 

青少年医療証に関する様式

 

新規申請書一式

 

（1）青少年医療費受給資格認定申請書兼台帳

 

（2）同意書兼委任状（青少年医療用）

 

 

青少年医療費受給資格喪失届

 

 

 

青少年医療資格変更届

 

 

 

青少年医療証再交付申請書

 

 

 

青少年医療費支給申請書一式

 

（1）青少年医療費支給申請書

 

（2）療養費支給証明申請書

 

 

委任状

 

 

 

重度障がい者医療証に関する様式

 

新規申請書一式

 

（1）重度障がい者医療費受給資格（認定・更新）申請書（兼台帳）

 

（2）同意書兼委任状（重度障がい者医療用）

 

 

重度障がい者医療費受給資格喪失届

 

 

 

重度障がい者医療変更届

 

 

 

重度障がい者医療証再交付申請書

 

 

 

重度障がい者医療費支給申請書一式

 

（1）重度障がい者医療費支給申請書

 

（2）療養費支給証明申請書

 

 

委任状

 

 

 

ひとり親家庭等医療証に関する様式

 

新規申請書一式

 

（1）ひとり親家庭等医療費受給資格（認定・更新）申請書兼台帳

 

（2）同意書兼委任状（ひとり親家庭等医療用）

 

 

ひとり親家庭等医療費受給資格喪失届

 

 

 

ひとり親家庭等医療変更届

 

 

 

ひとり親家庭等医療証再交付申請書

 

 

 

ひとり親家庭等医療費支給申請書一式

 

（1）ひとり親家庭等医療費支給申請書

 

（2）療養費支給証明申請書

 

 

委任状

 

 

 

その他の様式

 

健康管理用血圧計購入補助金申請書等一式

 

（1）健康管理用血圧計購入費補助金交付申請書

 

（2）健康管理用血圧計購入補助金請求書

 

 

ご利用上の注意

 

ご利用にあたっては、以下の点に注意してください。

  1. ホームページ上からの申請、届け出はできません。
    このサービスは、様式及び記載例のダウンロード及び印刷のみですので、手続きは各窓口で行ってください。
  2. 「申請書などのダウンロード」サービスではすべての申請書・届出書等を提供するものではありません。
    インターネットで提供可能な申請書・届出書などを提供しています。
  3. 説明事項をしっかり読んでください。
    記載内容に不備があると、余計にお手間をかけることになりますので、それぞれの申請書・届出書などの記入案内や必要書類などの案内をよく読んでください。
  4. 担当窓口にお尋ねください。
    手続きや申請書・届出書などについて不明な点がありましたら、必ず利用前に担当窓口に確認してください。
    なお、申請書・届出書などの様式が変更（修正）されている場合もありますので、ご利用の際はご注意ください。

 

お問い合わせ

部署名：みやこ町役場 保険福祉課

電話番号：0930-32-2516

メールアドレス：hoken@town.miyako.lg.jp