様式第９号（第17条関係）
年　　　月　　　日
みやこ町長  様

申請者  住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　

みやこ町木造戸建て住宅耐震改修補助金交付請求書

　　年　　月　　日付で補助金額の確定通知があった　　年度の標記補助金について、みやこ町木造戸建て住宅耐震改修補助金交付要綱第１７条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて補助金の交付を請求します。

記
１　交付請求額
金　額	￥							
（金額の記載はアラビア数字を用いてください。）
２　振込先
振込先金融機関	金　融
機関名	銀行
	本店
支店	
	預金の
種　類	普　通　・　当　座　　（該当を○で囲む）	
	口座番号									
	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	口　座
名義人		
３　添付書類
  (1)  施工建設会社等に費用を支払ったことを証する領収書の写し