様式第５号（第12条関係）
（表）
　　　年　　　月　　　日

みやこ町長  様

申請者  住　　所				　　　
氏　　名				　　

みやこ町木造戸建て住宅耐震改修補助金交付変更申請書

　　年　　月　　日付で補助金の交付決定通知があった　　年度の標記補助金について、みやこ町木造戸建て住宅耐震改修補助金交付要綱第１２条第２項の規定に基づき、下記のとおり補助対象事業の内容を変更したいので、関係書類を添えて申請します。

記

１　補助対象住宅の所在地

２　変更申請の理由

（裏）

３  補助事業の変更概要
事業の期間	変更前	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
	変更後	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
交付申請額	変更前	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	変更後	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額の算出	耐震改修工事に要する費用　①	変更前	円	
		変更後	円	
	補助基準額　②　（1,000円未満切捨）	変更前	円	
		変更後	円	
	補助上限額　③	６０万円	
※事業の期間については、年度をまたがることはできません。
※交付申請額及び①②の欄の記入要領は、交付申請書（様式第１号）に同じ。

４  変更の項目、内容及び理由
変更項目	変更内容	変更理由	
	変更前	変更後		

５  添付書類
  (1)  変更内容を明らかにする書類
(2)  その他みやこ町長が必要と認める書類