様式第４号（第11条関係）

　　　年　　　月　　　日

みやこ町長  様

申請者  住　　所				　　　
氏　　名				　　

みやこ町木造戸建て住宅耐震改修補助金交付申請取下届

　　年　　月　　日付で補助金の交付決定通知があった　　年度の標記補助金について、みやこ町木造戸建て住宅耐震改修補助金交付要綱第１１条第１項の規定に基づき、下記の理由により申請を取下げます。

記

１　補助対象住宅の所在地

２　取下げの理由