様式第１号（第９条関係）
（表）
　　年　　月　　日
みやこ町長  様
　　　　　　　　　　　　　　　申請者  郵便番号				　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　				　
　　				　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　年　月　日　 
電話番号				　　　　　

みやこ町木造戸建て住宅耐震改修補助金交付申請書

みやこ町補助金等交付規則及びみやこ町木造戸建て住宅耐震改修補助金交付要綱を承知のうえ、　　年度の標記補助金の交付を受けたいので、同要綱第９条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
なお、私は、みやこ町暴力団排除条例（平成２２年みやこ町条例第１号）の趣旨に基づき、必要に応じて氏名、生年月日等を行橋警察署に照会することに同意します。

記

１　補助事業の目的及び内容
　みやこ町木造戸建て住宅耐震改修補助金交付要綱第２条第２号に定める耐震改
修工事
２　耐震改修工事の着手予定年月日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
３　耐震改修工事の完了予定年月日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
４　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　
※「５　交付申請額の算出方法」の②③欄の額のうち、低い額を記入

（裏）
５　交付申請額の算出方法
算出項目	算出額	算出説明（算出式）	
耐震改修工事に
要する費用　①	　　　　　　　　　円	耐震改修工事に要する経費で、建設会社等に支払う予定の額	
補助基準額　②	　　　　　　　　　円
（1,000円未満切捨）	＝（　　　　　　　）円×４０％
①　　　　　　　　額	
補助上限額　③	　　　　　　６０万円	みやこ町木造戸建て住宅耐震改修補助金交付要綱に定める額	
６　補助対象住宅等の概要
所在地		
建築時期	明治　・大正　・　昭和　　　年　　　月	
構造	木造　　　階建て	
規模	延べ床面積　　　　　　　　　　㎡
（うち、住宅の用に供する部分の床面積　　　　　　　㎡）	
所有者			　　　　（申請者との関係：	　　）	
居住者			　　　　（申請者との関係：	　　）	
７　添付書類
(1)	申請に係る補助対象住宅の登記事項証明書その他当該補助対象住宅の所有者等が分かる書類（所有権を有する者が複数存在する場合は、その代表者1人分を添付すること。）
  (2)  建築完了検査における検査済証の写し、または補助対象住宅の建築年月日等を明らかにする書類
  (3)  耐震診断結果報告書
  (4)  耐震改修工事に係る耐震補強計画書及び経費が確認できる耐震改修工事費概算見積書（いずれも自由様式。ただし建設会社等の押印のあるもの）
  (5)  みやこ町の町税の納税義務者は、町税の滞納がないことの証明書（申請日前30日以内に交付を受けたもの）。
  (6)  その他みやこ町長が必要と認める書類