様式第２号（第４条関係）
世帯調書
（ふりがな）
申請者
（本人）	　	生年月日	年　　月　　日	
	　			
現住所	　	
同一生計の世帯状況	
続柄	
氏名	年齢	同居
別居	収入金額	備考	
					給与収入額
円	その他所得額
円		
	本人	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
　	合計	　	　	　	
　※１　添付書類
　　　①　給与所得者は、源泉徴収票（コピー可）
　　　②　給与所得者以外の場合は、市町村発行の所得証明書（コピー不可）
　　２　収入金額欄について
　　　①　源泉徴収票は、支払金額を記入してください。
　　　②　市町村発行の所得証明書は、所得金額を記入してください。
　　３　備考欄には、中学、小学○年等の就学状況及び身体障がい（障害者手帳のコ
　　　ピーを添付）等の特に配慮を望む事情を記入してください。
　　上記のとおり相違ありません。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　みやこ町長　　　　様