様式第５号（第９条関係）

誓約書

年　　月　　日　

　みやこ町教育委員会　様

保護者住所　みやこ町　　　　　　 
保護者氏名　　　　　　　　　　　

　下記の者の小規模特認校入学（転入学）申立ての事由が次の各号のいずれかに該当するに至った場合は、直ちに教育委員会の指定する学校に転校させることを誓約します。
　なお、通学に当たっては保護者が責任をもって行い、通学途中の事故等については、保護者で責任を持ちます。

　１　小規模特認校の就学期間満了の場合
　２　申立ての事由が虚偽であった場合
　３　申立ての事由が消失した場合

記

就学（予定）の児童生徒
　　　学校名　　　　　みやこ町立　　　　　　　学校　　第　　　学年
　　　氏名
　　　生年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日　生