様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　

　　みやこ町教育委員会　様
保護者氏名　　　　　　　　　　　

小規模特認校入学（転入学）申請書

　　私は、下記の者を小規模特認校に入学（転入学）させたいので、許可されるよう申請いたします。
記
児童・生徒	氏名	　	保護者との続柄	　	
	生年月日	年　　月　　日			
保護者	住所	　	
	氏名	　	
	職業又は勤務先	　	自宅電話	　	
学校	居住地の学校	　	学年	　	
	申請学校	　	学年	　	
就学期間	年　　　　月　　　　日から	
	年　　　　月　　　　日から	
理由