様式第１号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　
みやこ町長　　様
申請者	住　　所		
	氏　　名		
	電話番号		

みやこ町造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用補助認定申請書
みやこ町造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用補助認定を受けたいので、みやこ町造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用補助事業実施要綱第４条第１項の規定により次のとおり申請します。

被接種者	　	
	
	生年月日	年　　　　月　　　　日（　　　歳）	
	住　所	□上記申請者住所と同じ。
	
再接種が必要な予防接種の種類（予防接種名及び回数を○で囲んでください。）	
ジフテリア・百日・　破傷風・不活化ポリオ	１期初回（１回目・２回目・３回目）　・　１期追加	
ジフテリア・破傷風	２期	
日本脳炎	１期初回（１回目・２回目）　・　１期追加　・　２期	
ヒブ	初回接種（１回目・２回目・３回目）　・　追加	
小児用肺炎球菌	初回接種（１回目・２回目・３回目）　・　追加	
麻しん・風しん	１期　・　２期	
ＢＣＧ	１回目	
水痘	１回目　・　２回目	
Ｂ型肝炎	１回目　・　２回目　・　３回目	
子宮頸がん	１回目　・　２回目　・　３回目	
（　　　　　　　　）	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
接種予定医療機関