様式第２号（第４条関係）

みやこ町長　　様
みやこ町造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用補助認定に係る意見書
　下記の者について、造血細胞移植（骨髄移植、末梢血管細胞移植又は臍帯血移植）前に接種した定期予防接種の効果の低下又は消失が認められるため、当該予防接種の再接種が可能、かつ、必要な状態と判断します。
なお、再接種の必要性及び副反応については、被接種者等に十分に説明しています。
記
被接種者
氏　名		生年月日	年　　　月　　　日	
再接種が
必要な理由	（疾病の名称）

（治療の内容等）
	
再接種が必要な予防接種の種類及び回数
（○で囲んでください。）
	ジフテリア・百日咳・　　破傷風・不活化ポリオ	１期初回（１回目・２回目・３回目）　・　１期追加	
	ジフテリア・破傷風	２期	
	日本脳炎	１期初回（１回目・２回目）　・　１期追加　・　２期	
	ヒブ	初回接種（１回目・２回目・３回目）　・　追加	
	小児用肺炎球菌	初回接種（１回目・２回目・３回目）　・　追加	
	麻しん・風しん	１期　・　２期	
	ＢＣＧ	１回目	
	水痘	１回目・２回目	
	Ｂ型肝炎	１回目・２回目・３回目	
	子宮頸がん	１回目・２回目・３回目	
	（　　　　　　　　　）	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
医療機関	医療機関名
医療機関所在地
電話番号
年　　月　　日　　医師氏名　　　　　　　　　　　　㊞	
1　この意見書の発行に費用が必要な場合は、申請者の負担となります（補助対象外）。
2　この意見書の内容について、みやこ町の担当課から個別に照会を行う場合があります。
3　補助の対象となる予防接種は、過去に受けた予防接種と同じ種類のワクチンを接種する予防接種です。