様式第５号（第６条関係）
　年　　　月　　　日
　みやこ町長　　様　

申請者	住　　所		
	氏　　名		
	電話番号		

みやこ町造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用補助申請書

みやこ町造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用補助事業の補助金の交付を受けたいので、みやこ町造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用補助事業実施要綱第６条の規定により申請します。
１　被接種者
氏　名		生年月日	年　　　月　　　　日	

２　再接種した予防接種の種類及び交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※太枠内は、町で記入します。
種　類	接種日	接種費用	上限額	申請額	
	年　　月　　日	円	円	円	
	年　　月　　日	円	円	円	
	年　　月　　日	円	円	円	
	年　　月　　日	円	円	円	
	年　　月　　日	円	円	円	
	年　　月　　日	円	円	円	
	年　　月　　日	円	円	円	
	年　　月　　日	円	円	円	
	年　　月　　日	円	円	円	
合　計	円	

【添付書類】
（１）予防接種に要した費用が確認できる領収書
（２）予診票（写しでも可）