様式第７号（第８条関係）

　年　　　月　　　日

　みやこ町長　　様　

申請者	住　　所		
	氏　　名	㊞	
	電話番号		

みやこ町造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により、補助金の交付決定のあったみやこ町造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用補助金について、みやこ町造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用補助事業実施要綱第８条の規定により次のとおり、補助金を請求します。

補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

振込先金融機関
金融機関名		支店名		
預金種別	１：普通　　　　２：当座　　　	
口座番号
（右詰めでお願いします。）								
フリガナ		
口座名義