様式第１号（第２条関係）
子どものための教育・保育給付を受ける際の支給認定申請書
みやこ町長　様
（管理者　様）	記入日	受付日	
	　．　　．　	　　．　　．　	
次のとおり、子どものための教育・保育給付を受ける際の支給認定（施設型給付費、地域型保育給付費に係る支給認定）を申請します。
みやこ町が、施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む。）、
及び世帯情報を閲覧すること、またその情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等
に対して提示することに同意します。
　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	

申請児童	　	生年月日	性　別	障害者手帳の有無	
		　 　年 　 月 　 日　	男・女	□無
□有（　　　　　　　）	
保護者
住所・連絡先	みやこ町	
		
	連絡先①【□自宅　□父　□母　□その他（　　　）】（　　　　　　）　　　　　-
　　　②【□自宅　□父　□母　□その他（　　　）】（　　　　　　）　　　　　-	
認定者番号	※既に支給認定を受けている場合に記入してください。	
保育の希望の有無　（※）	有　：保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願を含む。）	
	無　：幼稚園等の利用を希望する場合（保育園等と併願の場合を除く。）	
（※）・「保育所等」とは保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。（以下同じ。）。
・「幼稚園等」とは幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。
・「有」を○で囲んだ場合は①～③に、「無」を○で囲んだ場合は①及び②に必要事項を記入してください。
①世帯の状況（申請児童を除く。保護者を含む。）
区分	　	続柄	生年月日	性別	職業又は学校名	前年度(当年度)市町村民税課税の有無	個人番号	
児童の世帯員			年　　月　　日	男・女		有・無		
			年　　月　　日	男・女		有・無		
			年　　月　　日	男・女		有・無		
			年　　月　　日	男・女		有・無		
			年　　月　　日	男・女		有・無		
生活保護の適用の有無	適用なし　・　適用あり（　　　　年　　月　　日保護開始）	
②利用を希望する期間、希望する施設(事業者)名
利用を希望する期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
利用を希望する
施設(事業者)名	施設（事業者）名・希望理由	事業者番号＊	
	第１希望　　　　　 　　　　    希望理由		
	第２希望　　　　  　　　　 　  希望理由		
	第３希望　　　　　  　　 　　  希望理由		
・「記入上の注意」をよく読んでから、楷書ではっきりと記入してください。＊印の欄は市町村記載欄ですので、記入する必要はありません。
※保育所等希望の方は、引き続き③も記入してください。幼稚園等のみ希望の方は、記入は終わりです。
③保育の利用を必要とする理由等
※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用する場合に記入してください。
保育の利用を必要とする理由	続柄	必要とする理由	備考	
		□就労　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等　□　災害復旧　
□求職活動　□就学　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
具体的な状況（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
		□就労　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等　□　災害復旧　
□求職活動　□就学　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
具体的な状況（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
家庭の状況	□ひとり親家庭　　　・　　□　左記以外	
希望する
利用時間	利用曜日（○で囲んでください。）	利用時間	
	月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	　　時　　　分から　　　時　　　分まで	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

＊みやこ町記載欄	受付年月日	　　年　　月　　日	
認定の可否	認定者番号	認定区分等	
□可
□否（否とする理由）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日認定		□１号
□２号　（ □標　□短 ）
□３号　（ □標　□短 ）	
支給（入所）の可否	支給（利用）期間	
□可
□否（否とする理由）
　　　　　　　　　　　　　　（□施設型　□地域型　□特例施設型　□特例地域型）	自　　　　　年　月　日
至　　　　　年　月　日	
入所施設（事業者）名	
□認定子ども園（□連　□幼（□幼　□保）　　　□保（□保　□幼）　　　□地（□幼　□保）
□幼稚園　　　□保育園　　　□地域型（□小　□家　□居　□事）	
備考