様式第４号（第６条関係）

　　年　　月　　日　

同　　意　　書

みやこ町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　所有者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

私が所有（管理）している下記物件について、下記の者が一部を改修することに同意いたします。

借受人の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

改修に同意する物件の所在地