様式第１２号(第１０条関係)
みやこ町空き家等活用型起業支援事業実績書
項目	内容	
空き家等の所在地		
空き家等の所有者等の住所及び氏名		
空き家等の入居者（申請者)
住所及び氏名		
空き家等の入居者（申請者）の住民票異動年月日		
起業する事業の種類又は内容		
上記事業の開始年月日		
上記事業の営業時間	　　　　　　　 日／週　　　　　　　　　時間／日	
改修等の内容		
総事業費	円	
補助対象経費（Ａ）	円	
補助金交付申請額
（Ａ）×２／３	
円
（１，０００円未満の端数切捨て）	
改修等の着工年月日		
改修等の完成年月日