○みやこ町介護保険施設等監査要綱

平成25年12月24日

告示第77号

(目的)

第1条 この告示は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条から第77条まで、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第115条の7から第115条の9まで、第115条の17から第115条の19まで及び第115条の27から第115条の29までの規定並びに健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)第26条の規定による改正前の介護保険法(以下「旧法」という。)第112条、第113条の2及び第114条の規定に基づき、指定居宅サービス事業者、指定地域密着型サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設、指定介護療養型医療施設、指定介護予防サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者及び指定介護予防支援事業者(以下「サービス事業者等」という。)に対して行う介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関する監査(以下「監査」という。)について基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(監査の方針)

第2条 監査は、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容について、第6条から第8条までに規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当な事実が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。

(監査の対象となるサービス事業者等の選定)

第3条 監査は、次の各号のいずれかに該当する場合に行うものとする。

(1) 実地指導において指定基準違反等を確認したとき。

(2) 次の情報により指定基準違反等の確認について必要があると認めるとき。

 通報、苦情、相談等による情報

 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等に寄せられる苦情

 連合会又は保険者からの通報による情報

 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示すサービス事業者等の情報

 介護サービス情報の公表制度に係る報告の拒否等に関する情報

(監査の方法等)

第4条 指定基準違反等の確認について必要があると認められるときは、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、若しくは出頭を求め、関係者に対して質問し、又は当該サービス事業者等の当該指定若しくは許可(以下「指定等」という。)に係る事業所、その他の介護給付等対象サービスに関係のある場所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。

2 指定等の権限が都道府県又は他の市町村(以下「他の自治体」という。)にあるサービス事業者等(以下「他の自治体の指定サービス事業者等」という。)について、実地検査等を行う場合は、事前にその旨を当該他の自治体に対し通知する。

3 他の自治体の指定サービス事業者等の実地検査等において、指定基準違反等の事実が確認された場合は、文書により当該他の自治体に通知する。

4 前項の通知をした他の自治体の指定サービス事業者等については、第6条から第9条までに規定する措置は行わない。

(監査結果の通知等)

第5条 監査の結果、次条に規定する勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書によってその旨の通知を行う。

2 町長は、当該サービス事業者等に対して、文書により通知した事項については、文書により報告を求める。

(勧告)

第6条 町長は、サービス事業者等に指定基準違反等の事実が確認されたときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告するものとする。

2 サービス事業者等は、前項の勧告を受けた場合において、期限内に文書により報告を行わなければならない。

3 町長は、サービス事業者等が期限内に第1項の規定による勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる。

(命令)

第7条 町長は、サービス事業者等が正当な理由がなく前条第1項の規定による勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、その規定による勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。

2 サービス事業者等は、前項の規定による命令を受けた場合においては、期限内に文書により報告を行わなければならない。

3 町長は、第1項の規定による命令をした場合においては、その旨を公示しなければならない。

(指定等の取消し等)

第8条 町長は、指定基準違反等の内容等が、法第77条第1項各号、第78条の10各号、第84条第1項各号、第92条第1項各号、第104条第1項各号、第115条の9第1項各号、第115条の19各号及び第115条の29各号並びに旧法第114条第1項各号のいずれかに該当する場合において、当該サービス事業者等に係る指定等を取り消し、又は期間を定めてその指定等の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定等の取消し等」という。)ができる。

(聴聞等)

第9条 監査の結果、当該サービス事業者等が命令又は指定等の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定により聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、この限りでない。

(経済上の措置)

第10条 勧告、命令又は指定等の取消し等を行った場合に、保険給付の全部又は一部について当該保険給付に関係する保険者に対し、法第22条第3項による不正利得の徴収等として徴収を行うよう指導するものとする。

2 命令又は指定等の取消し等を行った場合に、当該サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を支払わせるよう指導するものとする。

(その他)

第11条 この告示に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。

附 則

この告示は、公表の日から施行する。

みやこ町介護保険施設等監査要綱

平成25年12月24日 告示第77号

(平成25年12月24日施行)