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申請書ダウンロード 保険福祉課

 



 
保険福祉課                    TEL:0930-32-8032
【介護保険要介護認定申請書類一式】
介護保険要介護・要支援(新規・更新・変更) 認定申請書(1/2) 
   (※認定申請書を提出する際、下の申請確認票も必ず一緒に提出してください)
xls EXCEL (52KB)pdf PDF (125KB)
要介護・要支援( □新規  □更新  □変更 )申請確認票(2/2) xls EXCEL(35KB)pdf PDF(61KB)
介護保険 被保険者証等再交付申請書
    (被保険者証を持たれていない方は介護認定申請時に必要です)
xls EXCEL(35KB)pdf PDF (123KB)

【介護保険居宅サービス計画作成依頼の届出】
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 xls EXCEL (68KB)pdf PDF (54KB)
届出の遅延に関する理由書 doc WORD (38KB)pdf PDF (54KB)

【介護保険情報開示申請書】
介護(予防)サービス計画作成の認定情報開示申請書 xls EXCEL (22KB)pdf PDF (77KB)
情報開示申請書 
   (※情報開示を希望するかたは必ず事前にFAXしてください)
xls EXCEL (22KB)pdf PDF (75KB)

【介護保険住宅改修申請書類一式】
介護保険居宅介護(支援)住宅改修承認届出書 xls EXCEL (26KB)pdf PDF (62KB)
住宅改修理由書(住宅改修が必要な理由書) xls EXCEL (26KB)pdf PDF (76KB)
住宅改修理由書(改修目的や改修方針、改修項目などを具体的に記入してください) xls EXCEL (25KB)pdf PDF (81KB)
住宅改修内訳明細書 xls EXCEL (120KB)pdf PDF (87KB)
住宅改修内訳明細書 (材料費と施工費を工事項目毎に明記してください) xls EXCEL (19KB)pdf PDF (55KB)
写真貼付用紙 xls EXCEL (26KB)pdf PDF (55KB)
介護保険住宅介護(支援)住宅改修費代理受領支給申請書 xls EXCEL (27KB)pdf PDF (70KB)
介護保険住宅介護(支援)住宅改修費支給申請書(償還払い用) xls EXCEL (26KB)pdf PDF (69KB)
住宅改修の承諾書 (親族版) xls EXCEL (16KB)pdf PDF (34KB)
住宅改修の承諾書 xls EXCEL (22KB)pdf PDF (63KB)

【介護保険福祉用具購入費申請書類一式】
介護保険介護(支援)福祉用具購入利用券申請書 xls EXCEL (24KB)pdf PDF (62KB)
福祉用具購入内訳明細 xls EXCEL (16KB)pdf PDF (43KB)
介護保険居宅介護(支援)福祉用具支給申請(利用券) xls EXCEL (27KB)pdf PDF (71KB)
納品確認写真用紙 doc WORD (26KB)pdf PDF (43KB)
介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書(償還払) xls EXCEL (26KB)pdf PDF (68KB)

【介護保険負担限度額認定・利用者負担額減額(免除)申請書】
介護保険負担限度額認定申請書(一般用) xls EXCEL (29KB)pdf PDF (141KB)
介護保険負担限度額認定申請書同意書(一般用) xls EXCEL (12KB)pdf PDF (62KB)
介護保険負担限度額認定申請書(一般用)説明文 pdf PDF (77KB)
介護保険負担限度額認定申請書(一般用)記入例 pdf PDF (99KB)
特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者関する認定申請書 xls EXCEL (38KB)pdf PDF (97KB)

【介護保険住所地特例】
介護保険住所地特例 入所・退所 連絡票 doc WORD (33KB)pdf PDF (58KB)

【介護保険適用除外】
  
介護保険適用除外者申請書 doc WORD (46KB)pdf PDF (147KB)

【介護保険 過誤申立書[様式]】
介護保険 過誤申立[様式] xls EXCEL (30KB)pdf PDF (109KB)
介護保険 過誤申立[記載方法]  pdf PDF (114KB)

【介護保険高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書】
  
介護保険高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書 xls EXCEL (30KB)pdf PDF (71KB)

【家族介護用品支給申請書】
  
家族介護用品支給申請書 doc WORD (34KB)pdf PDF (96KB)

【介護保険軽度者の福祉用具貸与例外給付申請書】
軽度者に係る福祉用具貸与例外給付確認申請書 xls EXCEL (44KB)pdf PDF (71KB)

【介護保険乗降介助等利用計画承認願一式】
乗降介助等利用計画承認願(様式1号-1) xls EXCEL (35KB)pdf PDF (51KB)
乗降介助等利用計画承認願(様式1号-2) xls EXCEL (33KB)pdf PDF (50KB)

【介護保険自己作成届出書】
居宅サービス計画自己作成届出書 doc WORD (45KB)pdf PDF (113KB)
介護保険に係る給付管理業務(自己作成扱い)依頼届出書
    (保険者の給付管理がある場合に必要です)
doc WORD (40KB)pdf PDF (93KB)

【ケアプラン策定業務委託料請求書】
  
ケアプラン策定業務委託料請求書 doc WORD (53KB)  





 

【ご利用上の注意】


ご利用にあたっては、以下の点に注意してください。
1.ホームページ上からの申請、届け出はできません。
  このサービスは、様式及び記載例のダウンロード及び印刷のみですので、手続きは各窓口で行ってください。
2.「申請書などのダウンロードサービス」ではすべての申請書・届出書等を提供するものではありません。
  インターネットで提供可能な申請書・届出書などを提供しています。
3.説明事項をしっかり読んでください。
  記載内容に不備があると、余計にお手間をかけることになりますので、それぞれの申請書・届出書などの記入
  案内や必要書類などの案内をよく読んでください。
4.担当窓口にお尋ねください。
  手続きや申請書・届出書などについて不明な点がありましたら、必ず利用前に担当窓口に確認してください。
  なお、申請書・届出書などの様式が変更(修正)されている場合もありますので、ご利用の際はご注意ください。





 
【お問い合わせ】
みやこ町役場 保険福祉課
TEL:0930-32-2516
 
 
 
 
 


 
 
開庁時間:月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時まで(土・日曜日、祝日、年末年始を除く)
みやこ町役場本庁 〒824-0892 福岡県京都郡みやこ町勝山上田960番地  みやこ町へのアクセス
TEL:0930-32-2511 FAX:0930-32-4563                各課電話番号
代表メールアドレス:miyako@town.miyako.lg.jp             各課メールアドレス
犀川支所 〒824-0292 福岡県京都郡みやこ町犀川本庄646番地 TEL:0930-42-0001 FAX:0930-42-1993
豊津支所 〒824-0192 福岡県京都郡みやこ町豊津1118番地   TEL:0930-33-3111 FAX:0930-33-3355